2.1.1 Global helse

Helse har alltid vært en global utfordring. Svartedauden, Spanskesyken, tuberkulose og polio er alle eksempler på smittsomme sykdommer som har feid over hele kloden og krevd millioner av menneskeliv. God helse er avgjørende for alle mennesker. Sykdommer forholder seg ikke til landegrenser. Migrasjon, ikke minst som følge av globalisering har ført til mer bevissthet og oppmerksomhet om at helse på mange måter utgjør et globalt fellesgode. Helse er mer enn sektorpolitikk og favner videre enn nasjonale interesser. Samordnet innsats er nødvendig for å sikre at en har beredskapsordninger og virksomme medisiner til rådighet når farlige sykdommer bryter ut og at bruken av virkemidler koordineres slik at den blir mest mulig effektiv. Verdens helseorganisasjon, WHO, ble etablert i 1948 under FN bl.a. for å koordinere innsatsen for å stoppe og forebygge spredningen av smittsomme sykdommer, men også for å ivareta innsatsen mot andre helseproblemer og for å skape internasjonalt anerkjente normer og standarder for helse. WHO har i stor grad lykkes med dette. De fleste lands myndigheter forsøker å etterleve felles normer for produksjon, omsetning og foreskrivning av legemidler selv om regulering i praksis ofte er vanskelig. Bruk og omsetning av tobakk og rusmidler og i de senere år utfordringer i forbindelse med migrasjon av helsepersonell er spørsmål som har fått global oppmerksomhet. WHO er i dag den sentrale organisasjonen for samarbeid mellom nasjonale myndigheter når det gjelder disse aspektene ved globalt helsesamarbeid.

Utgangspunktet for regjeringens politikk, nasjonalt så vel som internasjonalt, er at alle mennesker skal ha rett til helsetjenester og til god helse. God helse forutsetter tilgang til næringsrik mat, tilgang til rent drikkevann, tilfredsstillende sanitære forhold, et hjem, rimelige medisiner og behandling fra kompetent helsepersonell. Det forutsetter dessuten en kjønnssensitiv tilnærming på alle nivå som tar hensyn til kvinners rettigheter og sikrer deres medvirkning, samt at global og nasjonal politikk aktivt tar hensyn til marginaliserte og utsatte gruppers behov. Dette er en stor agenda som verdenssamfunnet har tatt ansvar for i fellesskap, bl.a. gjennom å enes om FNs Tusenårsmål der tre av åtte mål omhandler helse.

Innsats for global helse er bredere enn det som favnes av utviklingspolitisk innsats. Norsk politikk på mange områder har relevans for hvordan helsesituasjonen i fattige land utvikler seg. Våre posisjoner i internasjonale fora med ansvar for helserelevante spørsmål er viktige. Det samme gjelder innrettingen av vår humanitære bistand. Norge er ikke blant de største internasjonale aktørene, men våre standpunkter, ressurser og vilje til å bidra gjør at vi ofte blir lyttet til. Det gjelder i forhandlinger om retten til å produsere billige medisiner på lisens så vel som standpunkter vi inntar i Verdens helseorganisasjon og i samarbeid for å fremme globale konvensjoner som sikrer innbyggere i alle land grunnleggende rettigheter. En åpenbar forutsetning for å sikre tilgang til helsetjenester for alle, er at vi finner felles løsninger på globale utfordringer innenfor relevante internasjonale prosesser og at vi sikrer at innenrikspolitiske tiltak støtter opp under disse.

Norsk innsats for global helse er basert på samarbeid med andre land og vi vil gjerne se dette nedfelle seg i målbare og varige resultater på landnivå, særlig for de fattigste befolkningsgruppene og i de fattigste landene. Vi ønsker også å bidra til å redusere sikkerhetstrusler som følger av fattigdom, sosiale ulikheter, sykdom og sviktende helsesystemer. Internasjonalt samarbeid er også et ledd i å verne om norsk folkehelse. Eksempler på dette er innsatsen mot pandemier og innsatsen mot hiv og aids.

Med mange aktører nasjonalt og internasjonalt er det en sentral oppgave å sørge for at norske hovedprioriteringer innen global helse er godt samordnet her hjemme og vel kjent av alle som representerer Norge i internasjonal sammenheng. Hovedforankringen er nasjonal politikk og virksomhet som også er basis for å bidra til å gjøre norske tiltak og initiativer koordinerte og samstemte i forhold til utviklingslandenes behov.

Prioriteringene for Norges styremedlemskap i Verdens helseorganisasjon for perioden 2010 -2013 er basert på en strategi som regjeringen har vedtatt. Strategien angir hva som med norske øyne anses å være de største utfordringene WHO og dermed medlemslandene står overfor samt hva Norge skal legge vekt på i styreperioden. Prioriteringene bygger også på Norges egne helsefaglige prioriteringer.

Regjeringens arbeid for å samstemme nasjonal helsepolitikk med internasjonale utviklingsmål kommer godt til syne i vårt arbeid og initiativer innenfor følgende fire fokusområder:

1. Helsepersonellkrisen

2. Pandemier

3. Hiv-epidemien

4. Innsats mot alkohol, tobakk og narkotika

2.2.1 Utfordringene ved helsepersonellkrisen

Helsepersonellkrisen er global. Den viser seg innenfor land og mellom land. Den består i:

• global mangel på helsepersonell (om lag 4.3 mill. regnet i leger, sykepleiere og jordmødre)

• skjev fordeling mellom land (11 helsepersonell pr. 1000 innb. i Europa; 1.8 i Afrika)

• skjev fordeling innenfor land (disproporsjonal tetthet i urbane strøk, mangel i distrikter)

• ulik tilgang på helsetjenester pga. manglende eller feil fordeling av tilbud. (Store befolkningsgrupper i utviklingsland får ikke helsetjenester, i noen land halvparten av befolkningen)

• migrasjon av helsepersonell fra fattige land forringer kvaliteten på og tilbudet av helsetjenestene i disse landene

Krisen har sin årsak i interessekonflikter mellom nasjoner, mellom ulike offentlige sektorer og private sektorer, i arbeidsmarkedsmekanismer innenfor og over landegrensene som bunner i økende etterspørsel etter helsetjenester, befolkningsvekst og mangel på helsepersonell. Lengre tids underfinansiering av helsesektoren generelt i mange land er også en del av årsakssammenhengen, med for lav utdanningskapasitet, utilfredsstillende arbeidsforhold, mangelfull planlegging og styring, sviktende kapasitet i nasjonale forvaltninger og manglende kunnskapsgrunnlag om personellpolitikk og helseforvaltning.

Intet land kan alene løse helsepersonellkrisen. Norsk innsats må tilpasses andre initiativ for å få virkning og det må arbeides aktivt både i Norge, internasjonalt og gjennom bidrag til de land som er mest utsatt.

Norsk politikk – hva vil vi og hva gjør vi med helsepersonellkrisen?

Nasjonalt er det vedtatt at Norge ikke skal drive aktiv rekruttering av helsepersonell fra land som selv har mangel på slikt personell. Dette ivaretar mye av hensynet til at vår nasjonale politikk ikke skal undergrave internasjonale utviklingsmål.

Internasjonalt er norsk innsats rettet mot reguleringer og internasjonale avtaler for bl.a. å ivareta sårbare lands interesser, og mot utviklingsland som en del av samarbeidet om å utvikle gode helsesystemer og -tjenester.

Til det første arbeidet er et viktig resultat til nå vedtaket om en internasjonal “ Code of Practice for International Recruitment of Health Personnel”, i WHO på Verdens helseforsamling i mai 2010. Norske myndigheter har lenge arbeidet hardt for en slik etisk kode, med felles innsats fra helse-, og utenriksforvaltningen. I kjølvannet av disse prinsippene kan vi bl.a. vente den første systematiske monitoreringen av helsepersonellmigrasjon, og få anledning til å følge opp med målrettet internasjonal innsats.

Helsepersonell inngår i arbeidet for å nå FNs tusenårsmål og er grunnleggende i strategien for mødre- og barnehelse som planlegges under FNs toppmøte om tusenårsmålene i september 2010. Bilateralt er de viktigste samarbeidspartnerne bl.a. Malawi og frivillige organisasjoner. Gjennom multilaterale kanaler ytes forskningsstøtte og støtte gjennom Verdens helseorganisasjon og Den globale helsepersonellalliansen. Andre kanaler er Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria og Den globale vaksinealliansen.

Den norske helsepersonellsatsingen er beskrevet i UDs rapport «Forslag til tiltak i norsk utviklings- og utenrikspolitikk for å motvirke den globale helsepersonellkrisen» (2008). Videre satsing fokuserer bl.a. på å støtte helsepersonellutdanning i utviklingsland med vekt på helseledelse og -personellforvaltningssystemer.

2.2.2 Resultater fra arbeidet

For å sikre framgang mht å møte den globale helsepersonellutfordringen har vi:

Etablert nasjonale regler mot aktiv rekruttering av helsepersonell fra utviklingsland.

Fremmet et helhetlig syn og ivaretatt hensynet til utviklingsland i WHO i arbeidet med å etablere et internasjonalt regelverk om rekruttering av helsepersonell.

Arbeidet overfor Malawi og andre utviklingsland for å møte helsepersonellutfordringen.

Framgang mht realiseringsverdige tiltak foreslått i HODs arbeidsgrupperapport fra 2008 om helsepersonellutfordringen.

2.3.1 Utfordringene

Verden helseorganisasjon definerer pandemier som verdensomspennende epidemier (rammer minst to kontinenter) av nye influensavirus. Det er vanlig at nye virus etablerer seg i befolkningen, og i løpet av noen år smittes de aller fleste. De mest kjente pandemiene er Spanskesyken fra 1918, Asiasyken fra 1957 og Hongkong-pandemien fra 1968. Befolkningen i land med små ressurser til å møte pandemier og med dårligere helsetjenester enn andre er mest utsatt for smitte og rammes hardt.

2.3.2 Norsk politikk mot pandemier

Formålet med pandemiberedskapen og Nasjonal beredskapsplan mot pandemisk influensa er å legge til rette for at man kan:

• forebygge smittespredning gjennom generelle hygienetiltak (som hånd- og hostehygiene) og vaksinasjon.

• redusere sykelighet og død bl.a. gjennom behandling av syke med legemidler (antiviralia), og eventuelt medisinsk behandling på sykehus.

• behandle og pleie syke og døende hjemme og i helseinstitusjon.

• opprettholde nødvendige samfunnstjenester innenfor alle sektorer

• gi fortløpende kunnskapsbasert og samordnet informasjon til helsetjenesten, andre samfunnssektorer, det offentlige, publikum, norske borgere i utlandet og massemediene.

Norske helsemyndigheter håndterte bl.a. det nylige utbruddet av ny influensa A (H1N1) i tråd med nasjonale planer og i dialog med Verdens Helseorganisasjon (WHO) og EU.

Beredskapsplaner, bl.a. overordnet nasjonal helse- og sosialberedskapsplan og Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa gir rammene for helsesektoren og alle departementenes beredskapsplanlegging. Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa beskriver tiltak for hver av de 6 fasene av en pandemi og hvem som har ansvar. Første versjon ble fastsatt i 2001. Planen er senere revidert i 2003 og i 2006.

2.3.3 Resultater fra arbeidet

For å vise hvordan Norge bidrar til å styrke global pandemiberedskap har vi:

• Beredskapsplaner for pandemisk influensa under oppdatering.

• Utviklet lover og regelverk som regulerer helseberedskap og smittevern .

• Bidratt til styrking av utviklingslands arbeid mot smittsomme sykdommer inkludert tilgang til vaksiner og informasjon om pandemier.

• Samarbeidet med og støtte til Verdens helseorganisasjons og uavhengige fonds (GFATM, GAVI etc.) innsats mot pandemier.

2.4.1 Hiv-utfordringene

Selv om den medisinske utviklingen de siste 10-15 årene har økt forventet levealder for personer med hiv, fortsetter epidemien å være en viktig årsak til fattigdom og en barriere for samfunnsutvikling, særlig i det sørlige og østlige Afrika. Jenter og kvinner rammes spesielt hardt. Utviklingen er også bekymringsfull i Øst-Europa og Sentral-Asia, der injiserende narkotikabrukere og deres partnere er en særlig utsatt gruppe.

Om lag fem millioner mennesker får behandling i dag, men flere enn dobbelt så mange smittes. Tilgjengelige midler til behandling flater dessuten ut, og kun en av tre som trenger behandling kan få det. Forebygging, med særskilt fokus på grupper med høy sårbarhet for hiv gjennom tiltak rettet mot ungdom og unge voksne med særlig vekt på kunnskapsformidling er viktig. Behandling er imidlertid viktig også for forebygging av smitte, da de som er under behandling er langt mindre smitteførende enn de som ikke behandles.

Patenter på legemidler er et hinder mot behandling med bedre kombinasjonsmedisiner. Norge støtter i denne sammenheng at land utnytter mulighetene for tvangslisensiering etter TRIPS-avtalen om patentrettigheter.

Også Norge har betydelig forekomst av hiv med en fordobling av antall nye hiv-tilfeller det siste tiåret. Det å være hivpositiv i dag oppleves ofte like vanskelig som for ti år siden. På grunn av økende global migrasjon og framveksten av multiresistente tuberkulosebakterier i Russland, er hiv i samspill med tuberkulose fremdeles en potensiell helsetrussel også for den norske befolkningen.

Gjennom Høynivåerklæringene fra FNs spesialsesjon (UNGASS) forpliktet norske myndigheter seg i 2001 og 2006 til mål og tidsrammer for å sikre handling, støtte og finansiering, inkludert universell tilgang til hiv-relatert forebygging, behandling, støtte og omsorg.

2.4.2 Norsk politikk og tiltak mot hiv-epidemien

I Norge er Regjeringens hivstrategi «Aksept og Mestring» (juni 2009) et sentralt politisk dokument. Den støttes av seks departementer (HOD, AID, BLD, UD, KD, JD) som hver for seg lister sine hovedprioriteter. Strategien er et godt grunnlag for samarbeid mellom berørte etater og sentrale sivilsamfunnsaktører. Den bidrar til å vise sammenhenger og utfordringer i hiv-arbeidet nasjonalt og internasjonalt. Det nasjonale aidsrådet fra 2007 er et sentralt redskap for samordning av myndighetenes politikk nasjonalt og internasjonalt. Det involverer hiv-positive, fagfolk og representanter fra det sivile samfunnet med internasjonal erfaring og møtes to ganger i året under ledelse av HOD og UD. Disse organene vekker internasjonal oppmerksomhet. Det er imidlertid en utfordring for Aidsrådet, som et konsultasjonsorgan, å sette klare mål med tilhørende indikatorer og måle effekter av innsatsen.

Det nasjonale og internasjonale hivarbeidet gis også føringer gjennom to posisjonsnotater. Utenriksdepartementet lanserte i 2006 et posisjonsnotat for norsk hiv- og aidspolitikk som en oppfølging av de internasjonale forpliktelsene fra FN. Notatet beskriver prioriteringer i det internasjonale hiv-arbeidet. Fokus i det videre arbeidet rettes mot innsats for å stoppe spredning av hiv, effektive førstelinjetjenester for behandling i samarbeid med investeringer i å styrke helsesystem, inkludert med fokus på tilgang til helsepersonell samt bedre levekår og livskvalitet for HIV positive, og normalisere hiv og aids i samfunnet.

I Barentsregionen har norske helsemyndigheter (HOD) siden begynnelsen av nitti-tallet samarbeidet med faglig kontakt og kompetanseoverføring, og midler fra Utenriksdepartementet for å styrke helsevesenets evne til å mestre saminfeksjon mellom TB og hiv og hiv og hepatitt C.

Norge har siden starten vært aktivt med på å utvikle Det globale fondet for aids, tuberkulose og malaria (GFATM). Fondet fremstår i dag som en innovativ og effektiv global mekanisme for å sikre finansiering av globale helsegoder. Fondet har stor støtte internasjonalt, og baseres i hovedsak på at landene selv skal prioritere tiltak i et samarbeid mellom myndigheter, multilaterale organisasjoner og sivilt samfunn.

Norge støtter også FNs aidsprogram UNAIDS som er et viktig redskap for å kunne håndtere den bredere agendaen knyttet til hiv. Sammen med UNAIDS har Norge bl.a. medvirket til at land som har restriksjoner på reise og opphold for mennesker med hiv, har opphevet disse. Dette er viktig for å sikre at innvandrere er åpne om sin hiv status og kan få behandling. Bl.a. har land som USA og Kina nå endret sine regler på dette området.

HKH kronprinsessens innsats som UNAIDS goodwill-ambassadør har bidratt til sterkere søkelys på hiv-forebygging i Afrika og innsats for og med ungdom.

Det er regjeringens politikk at handelsavtaler som Norge inngår ikke må innskrenke partenes adgang til å gi tvangslisenser for legemidler eller å kreve sterke beskyttelse av patentrettigheter enn det som følger av TRIPS-avtalen under WTO.

2.4.3 Resultater fra arbeidet

Norge har bidratt til å styrke innsatsen mot hiv-smitte gjennom:

• Arbeid mot stigmatisering og diskriminering av hivsmittede med fokus på sårbare og utsatte grupper.

• Bistandsfinansiering av hivforebygging og -behandling, bl.a. gjennom Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria og forskning.

• At Norge ikke krever sterkere beskyttelsen av patentrettigheter i bilaterale handelsavtaler enn det som følger av TRIPS-avtalen under WTO.

• Samarbeid med SIDA om rådgivning, kompetansebygging og programutvikling for mellomstatlige og frivillige organisasjoner i Afrika siden tidlig 2000-tall.

2.5.1 Utfordringene

Tobakk og alkohol bidrar til betydelige helseproblemer for folk verden over og globalt er i følge WHO både bruk av tobakk og alkohol blant de ti viktigste enkeltårsakene til død og tapte friske leveår. Narkotika er ikke blant de ti viktigste risikofaktorene globalt. Samtidig representerer bruken av narkotika alvorlige helseproblemer, og er et økende problem i disse landene. Det er f.eks. nær sammenheng mellom bruk av rusmidler og Hivsmitte. Særlig i Øst-Europa og Sentral Asia utgjør injiserende smitte et økende problem. Produksjonen av narkotika foregår betydelig grad i utviklingsland og den kriminalitet og korrupsjon den representerer utgjør en trussel mot fred og sikkerhet, finansierer terror, og undergraver ofte prinsippet om lik rett til helsetjenester og menneskerettigheter i disse landene.

Tobakksbruk er nå svært utbredt i utviklingsland hvor folk ofte mangler kunnskap om tobakkens skadevirkninger. Samtidig som utviklede land har innført omfattende restriksjoner på tobakk og konsumet der har gått ned, har tobakksindustrien flyttet fokus til utviklingsland. Her bidrar feilinformasjon og aggressiv markedsføring til å øke etterspørselen etter tobakksvarer. Eksempelvis finnes det i dag prosentvis flere daglige tobakksbrukere i asiatiske land som India, Bangladesh og Indonesia enn i Norge. At det tar tid fra tobakksbruk utvikler seg til sykdom gjør også at sykdomsbyrden som følge av tobakksbruk ligger 10-20 år etter forbruket. WHO mener tobakksbruk er den enkeltfaktor som har størst innflytelse på helsetilstanden i befolkningen som helhet og som en kan sette i verk effektive forebyggende tiltak for. WHO har selv en aktiv innsats mot tobakk og utgjør et forum for medlemslandenes samordning av forebyggende helsetiltak på disse områdene.

Mens alkoholforbruket i den industrialiserte del av verden har stagnert og gått tilbake i løpet av de siste 30 årene er det en betydelig i økning i mange utviklingsland. I mellominntektsland er nå alkohol den viktigste risikofaktor for helse målt i for tidlig død og år med redusert livskvalitet (DALY). Vel 1/3 av skadene er knyttet til rusavhengighet, 1/3 til ulykker og vold og 1/3 til ulike somatiske lidelser. Mens alkoholbruk for noen sykdommer vil gi beskyttende effekt ved moderat bruk, vil andre sykdommer, særlig visse kreftformer gi økende risiko med økende forbruk. Det er også økende risiko for visse overførbare sykdommer ved alkoholbruk. Stort inntak av alkohol i enkelt situasjoner og vedvarende høy bruk vil føre til sosiale problemer og belastninger overfor familie, venner naboer etc. som ikke regnes inn ved måling av sykdomsbyrde.

Bl.a. fordi tilgangen på tobakk og alkohol er begrenset i mange land samtidig som etterspørselen er stor og avgiftsnivået høyt er fortjenestemarginene høye og det er vokst fram en betydelig illegal industri knyttet til omsetning og smugling av disse varene.

Internasjonalt politi- og tollsamarbeid er på denne bakgrunnen også en viktig faktor blant helseforebyggende tiltak når det gjelder tobakk, alkohol og narkotika. I mange utviklingsland, og Russland og Øst-Europa er det dessuten en betydelig uformell og også ulovlig produksjon av alkohol. Det er derfor også et behov for internasjonalt samarbeid for å styrke regulerings- og håndhevingssystemer knyttet til produksjon, omsetning, innkreving av avgifter etc.

2.5.2 Norsk politikk og tiltak i arbeidet mot tobakk, alkohol og narkotika i internasjonale organer

Gjennom 45 år med tobakksforebyggende arbeid, har Norge vært et eksempel til etterfølgelse for mange andre land. Norge var ett av de første landene som vedtok en omfattende tobakksskadelov som førte til en nedgang i røyking. Norge var også det første landet som ratifiserte WHOs rammekonvensjon om forebygging av tobakksskader, «Framework Convention on Tobacco Control» (heretter Tobakkskonvensjonen). I henhold til denne konvensjonen er medlemmene bl.a. forpliktet til å støtte utviklingslandene i deres arbeid mot tobakk og de er forpliktet til å arbeide mot ulovlig handel med tobakksprodukter. I en nylig gjennomgang av det tobakksforebyggende arbeidet i Norge kritiserer WHO Norge for manglende implementering av Tobakkskonvensjonen.

Norge vil også støtte videreutvikling av Tobakkskonvensjonen. I henhold til våre nasjonale forpliktelser vil vi blant annet støtte tobakksforebyggende arbeid i utviklingsland og kampen mot ulovlig handel med tobakksprodukter. Under Barentsprogrammet gis det ellers støtte til prosjekter for å forebygge livsstilssykdommer. Helsenettverket under Den Nordlige dimensjon (NDPHS) har nylig nedsatt en ekspertgruppe for arbeid med alkohol, narkotika og tobakk. I norsk WHO strategi for styreperioden 2010-2013, vil Norge støtte videreutvikling av arbeidet mot tobakksbruk.

Det mellomstatlige samarbeidet om alkohol kom senere i gang enn på narkotikaområdet. Økt reisevirksomhet og frihandelsordninger økte behovet for samarbeid. WHOs Europaregion vedtok sin første aksjonsplan i 1991. I 2006 vedtok EU en alkoholpolitisk strategi, og i 2010 vedtok WHO en global strategi mot skadelig bruk av alkohol

Norge har støttet opp under forslag om internasjonalt samarbeid på hele rusområdet. I FNs narkotikakonvensjon har Norge vært en aktiv deltaker fra starten. Det samme gjelder samarbeidet i Europarådets såkalte Pompidougruppe som bekjemper stoffmisbruk og -trafficking. Norge deltar også som observatør i EUs narkotikaorgan MCDDA.

I norsk WHO-strategi for styreperioden 2010-2013, vil Norge arbeide aktivt for at WHO globalt og regionalt prioriterer arbeidet med implementering av alkoholstrategien. Det er utarbeidet et posisjonsnotat som klargjør norsk narkotikapolitikk i internasjonale fora.

2.5.3 Resultater fra arbeidet

• Norge støtter videreutvikling av Tobakkskonvensjonen, bl.a. mht. tobakksforebyggende arbeid i utviklingsland og kampen mot ulovlig handel med tobakksprodukter. I henhold til norsk WTO-strategi for styreperioden 2010-2013, vil Norge arbeide aktivt for at WHO globalt og regionalt prioriterer arbeidet med implementering av alkoholstrategien.

• Norge har fra starten vært en aktiv deltaker i å fremme FNs narkotikakonvensjon.

• Norge deltar som observatør i EUs narkotikaorgan MCDDA og er aktiv i Europarådets Pompidougruppe mot stoffmisbruk.