Helse- og omsorgsdepartementet (HOD)

Prop. 1 S

(2017–2018)

Regjeringen oppnevnte et offentlig utvalg i oktober 2015 for å vurdere alternativer til dagens organisering av det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Utvalget skulle også vurdere inndeling i helseregioner og antall helseforetak, samt organisering av eiendomsforvaltningen.

Organisering av eierskapet er ett av flere virkemidler i den strategiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Organiseringen skal bidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgjengelighet og kvalitet på spesialisthelsetjenester, gjennom effektiv utnyttelse av ressursene som Stortinget stiller til disposisjon. Kvinnsland-utvalgets utredning skulle også ta høyde for tiltakene i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019).

Utvalget avga innstilling 1. desember 2016. NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. Hvordan bør statens eierskap innrettes framover? hadde høringsfrist 3. mars 2017. Det kom inn om lag 90 høringsuttalelser.

Det vises til Prop. 129 S (2016–2017), Tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet 2017. Kvinnsland-utvalget har vurdert mange ulike problemstillinger i tillegg til styringsmodell. Det gis her en samlet framstilling av retningen for den videre oppfølgingen.

Det ble vist til at regjeringen allerede har gjort viktige endringer i styringssystemet for å legge til rette for mer nasjonal styring og samordning. De politiske rammene for utviklingen er lagt gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Regjeringen vil fortsette arbeidet med å sikre mer nasjonal og folkevalgt styring gjennom nasjonal helse- og sykehusplan og styrke den nasjonale koordineringen gjennom de felles eide helseforetakene. Dette legger til rette for at sykehusene og de lokale helseforetakene kan få større handlefrihet til å utvikle tjenestetilbudet lokalt, i samarbeid med pasienter og brukere, kommunene og aktuelle lokale aktører.

6.1 Utvikling av styringsmodellen for spesialisthelsetjenesten

Kvinnsland-utvalget ble bedt om å vurdere tre alternativer til dagens organisering, som alle innebærer at de regionale helseforetakene avvikles. Alternativene var (1) færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet, (2) et nytt direktorat til erstatning for dagens regionale helseforetak, og (3) ett nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene. Utvalget mener at en modell med ett nasjonalt helseforetak er det beste alternativet av disse tre.

Flertallet i utvalget (13 av 16 medlemmer) mener at det fortsatt bør være et regionalt beslutningsnivå. Flertallet begrunner dette bl.a. med at regional forankring av beslutninger gir større legitimitet og at dette best sikrer hensynet til regional planlegging og dimensjonering av spesialisthelsetjenesten.

I mandatet var det åpnet for at utvalget også kunne vurdere andre modeller for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Utvalget vurderte en modell der helseforetakene ikke er selvstendige rettssubjekter, men styres direkte av det regionale nivået. Det vil da ikke være styrer på helseforetaksnivå. Sykehusene vil være organisert i egne resultatenheter, kalt sykehusgrupper. Halvparten av Kvinnsland-utvalget støtter denne modellen.

Boks 6.1 De regionale helseforetakenes funksjon og oppgaver – sørge for ansvaret

De regionale helseforetakene har overordnet ansvar for å sette i verk den nasjonale helsepolitikken i helseregionen. Helsepolitikken er demokratisk besluttet gjennom Stortingets behandling av nasjonal helse- og sykehusplan, ved at det stilles vilkår for de årlige bevilgningene i oppdragsdokumentene og mer aktiv politisk styring gjennom foretaksmøter.

De regionale helseforetakene har sørge for-ansvaret som bl.a. innebærer ansvar for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste og at pasientenes rett til øyeblikkelig og nødvendig helsehjelp oppfylles.

Tilbudet av spesialisthelsetjenester skal innrettes i tråd med overordnede helsepolitiske målsetninger og beslutninger, behovet i helseregionen og en effektiv forvaltning av tildelte ressurser.

De regionale helseforetakene har ansvar for finansieringen av spesialisthelsetjenestene innenfor de økonomiske rammene som Stortinget stiller til disposisjon. Finansieringsansvaret ligger hos det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion.

De regionale helseforetakene eier underliggende helseforetak og tilknyttede virksomheter. Sørge for-ansvaret kan oppfylles gjennom egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra eller yte tilskudd til, private tjenesteytere, institusjoner og privatpraktiserende spesialister. I forbindelse med langsiktig planlegging skal de regionale helseforetakene vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom avtaler med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv.

De regionale helseforetakene skal planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten, og legge til rette for forskning og utdanning etter eiers retningslinjer. De regionale helseforetakene planlegger og styrer funksjonsfordeling, lokalisering, dimensjonering og investeringer for å ivareta et helhetlig regionalt tilbud.

For å kunne legge konkrete planer for spesialisthelsetjenestens framtidige innretning må regionene vurdere bl.a. endringer i befolkningens behov, teknologisk og medisinsk utvikling, investeringer og personellbehov. Gjennomføring forutsetter styringsevne og oversikt over styringskrav. De regionale helseforetakene må innhente styringsinformasjon om befolkningens behov, tilbud av tjenester og områder med svikt og fare for svikt for å evaluere om planene følges, om målene nås og om noe må korrigeres. De kan delegere oppgaver, men ikke delegere sørge for-ansvaret, til helseforetakene. De regionale helseforetakene er nivået som tar initiativ til og gjennomfører mange av de nødvendige omstillingene av tjenesten.

Høringsuttalelsene

Flertallet av høringsinstansene (64 av 93) støtter at det fortsatt bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået. Det er bare to høringsinstanser som tar til orde for en nasjonal styringsmodell. Flere høringsinstanser gir imidlertid uttrykk for at blant de tre modellene som var gitt i mandatet, støtter de utvalgets vurdering om at modellen med ett nasjonalt helseforetak er best, men ingen høringsinstanser tar til orde for denne modellen som sitt primære valg. Modellen der helseforetakene ikke videreføres som selvstendige rettssubjekter og styrene på HF-nivå ved det faller bort, får ingen støtte blant høringsinstansene. Et fåtall av høringsinstansene mener at statens eierskap må vurderes i lys av en framtidig regionreform, og noen mener at ansvaret for sykehusene bør tilbakeføres til folkevalgt regionalt nivå.

Mange høringsinstanser mener at det ikke er godtgjort at en annen organisasjonsmodell vil gi bedre styring av spesialisthelsetjenesten. De legger vekt på at endringer i organiseringen vil medføre betydelige omstillings- og implementeringskonsekvenser. Gitt kostnader og risiko må en derfor være sikker på at endringer i styringsmodellen er riktig virkemiddel for å løse utfordringene framover.

Regjeringen har gjort viktige endringer i styringen av spesialisthelsetjenesten

I den politiske plattformen for regjeringen Solberg ble det lagt til grunn at de regionale helseforetakene skulle legges ned når det var utarbeidet en nasjonal helse- og sykehusplan. Målsettingen var å sikre mer nasjonal styring og mer enhetlige løsninger i spesialisthelsetjenesten. Regjeringen har allerede gjort viktige endringer i styringssystemet, med tydeligere politisk og faglig styring. Dette legger til rette for mer nasjonal samordning og mer målrettet innsats på flere områder:

  • De politiske rammene for utviklingen er lagt gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) og det er med dette sikret sterkere nasjonal demokratisk styring av spesialisthelsetjenesten.

  • Innen utgangen av 2018 skal alle helseforetakene og regionene lage utviklingsplaner med en tidshorisont fram mot 2035. Disse skal være grunnlaget for arbeidet i den neste helse- og sykehusplanen.

  • Direktoratet for e-helse er opprettet for å bidra til felles innsats og nasjonal styring av IKT-utviklingen i sektoren.

  • Det er etablert tre nye felleseide nasjonale foretak for å legge til rette for mer samordning mellom regionene; Nasjonal IKT HF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF.

  • Mer aktiv politisk styring ved at flere saker er besluttet av statsråden i foretaksmøtet, bl.a. lokalisering av sykehusbygg.

  • Styrene for foretakene er blitt profesjonalisert. Det vektlegges primært faglig kompetanse som avgjørende for utnevnelse til styreverv og ikke lenger partitilhørighet og politisk bakgrunn.

  • Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan er styrket gjennom myndighet fra departementet. Dette omfatter bl.a. å fastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlingstjenester i sykehus som skal ligge til grunn for planlegging og oppgavefordeling, og å godkjenne enkelte behandlingsfunksjoner.

Regjeringen har målrettet innsatsen på flere områder som har styrket spesialisthelsetjenesten, bl.a.:

  • Målet om å redusere gjennomsnittlig ventetid til under 65 dager er nådd på nasjonalt nivå. For 2017 er målet at gjennomsnittlig ventetid skal være under 60 dager. I første tertial 2017 var gjennomsnittlig ventetid 56 dager, en reduksjon på 7 dager fra samme periode året før – en reduksjon på 19 dager fra samme periode i 2013. Ved utgangen av første tertial 2017 var det om lag 65 000 færre ventende enn ved samme periode i 2013.

  • Andel fristbrudd var 1,5 pst. i første tertial 2017, en reduksjon på 4,6 prosentpoeng sammenliknet med første tertial 2013.

  • Fritt behandlingsvalg er innført for døgnbehandling innenfor rus og psykisk helsevern og enkelte tjenester innen somatikk. Fra 1. juli 2017 er også habilitering av barn og unge med hjerneskade inkludert i ordningen.

  • Pakkeforløp for kreft er innført for 28 kreftformer. På landsbasis er målet nådd om at 70 pst. av nye kreftpasienter skal være i et pakkeforløp.

  • Alvorlig syke pasienter har fått rett til kontaktlege.

  • HelseOmsorg21-strategien ligger til grunn for satsing på forskning og innovasjon.

  • Det ble i 2014 gjennomført kjøp av til sammen 200 nye behandlingsplasser innen rusbehandling (TSB).

  • Opptrappingsplanen på rusfeltet er i rute, og opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering følges opp.

  • Den gylne regel, som går ut på at det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og TSB enn for somatikken målt på helseregionnivå, er gjeninnført. Regelen er i stort blitt innfridd innen TSB, men det er fortsatt forbedringspotensial innen psykisk helsevern.

Regjeringen har også lagt fram følgende meldinger til Stortinget: Folkehelsemeldingen, Primærhelsetjenestemeldingen, Legemiddelmeldingen, Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), Prioriteringsmeldingen og tre meldinger om Kvalitet og pasientsikkerhet, som gjør at Stortinget involveres i styringen i større grad enn før. Meldingen om evaluering av bioteknologiloven ble lagt fram i juni 2017.

Fortsatt nasjonal styring og samordning

De regionale helseforetakene har ansvaret for å sørge for helsetjenester til innbyggerne i regionen. Styringsbudskapet fra departementet er derfor i all hovedsak likelydende overfor de fire helseregionene og følges opp ved at helseregionene løser oppgavene i tråd med sitt sørge-for-ansvar innenfor de økonomiske rammer som Stortinget fastsetter. Regjeringen har gjort endringer på flere områder for mer nasjonal samordning, for å legge til rette for en demokratisk forankret, nasjonal politikk for sykehusene, sikre likeverdighet i tjenestetilbudet på tvers av regionene og oppnå mer effektiv ressursbruk. Samordning skjer bl.a. gjennom etablering av systemet for innføring av nye metoder, gjennom faglig normering og myndighetsstyring fra Helsedirektoratet (herunder forvaltning av ISF-ordningen) ved at helseregionene samordner sin innsats knyttet til bl.a. forskning og kvalitetsregistre, gjennom utarbeidelse av Helseatlas, og ved felleseide foretak.

Regjeringens intensjoner om mer nasjonal samordning ble bl.a. adressert i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Regjeringen understreket der ønsket om i større grad å vektlegge nasjonal styring og koordinering på tvers av regionene. Dette begrunnet bl.a. styrking av Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan og mer regionovergripende samordning og organisering på utvalgte områder.

Kvinnsland-utvalget mener at de statlige styringsvirkemidlene gir Stortinget og regjeringen god mulighet til å styre spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener at det er viktig å sikre at nasjonal helse- og sykehusplan blir et reelt og hensiktsmessig verktøy for den nasjonale politiske styringen av spesialisthelsetjenesten, der de overordnede politiske rammene blir gitt av Stortinget gjennom behandling av nasjonal helse- og sykehusplan hvert fjerde år. Stortingets vedtak skal så operasjonaliseres gjennom eierstyring og myndighetskrav overfor spesialisthelsetjenesten.

Myndighetsstyring – Helsedirektoratets rolle

I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) foreslo regjeringen å legge nye oppgaver til Helsedirektoratet, for å styrke direktoratets rolle som fag- og myndighetsorgan overfor spesialisthelsetjenesten og slik markere et tydeligere skille mellom faglige og politiske beslutninger. Stortinget trekker opp de overordnede rammene for hvordan spesialisthelsetjenesten skal utvikles. Disse følges opp gjennom faglige krav for å sikre likeverdig tilgjengelighet og kvalitet på tjenestene, samt gi grunnlag for prioriteringer og beslutninger på alle nivåer i tjenesten.

Helsedirektoratet skal fastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlingstjenester der dette er nødvendig for å sikre god kvalitet på tjenestene over hele landet. Kvalitetskravene skal ligge til grunn for helseregionenes og foretakenes planlegging og oppgavefordeling mellom sykehusene. Dette vil innebære sterkere nasjonal faglig styring av hvilke kvalitetskrav som skal gjelde for pasientbehandlingen på enkelte fagområder.

Helsedirektoratet har som ledd i sin faglige normerende rolle, også et lovpålagt ansvar for å fastsette nasjonale faglige retningslinjer og nasjonale kvalitetsindikatorer. Retningslinjer og indikatorer skal bidra til god praksis, redusere uberettiget variasjon i kvalitet, og bidra til forbedring av tjenestene.

Det har vært en stadig økning i antallet kvalitetsindikatorer, og per mai 2017 er det utviklet i alt 164 nasjonale kvalitetsindikatorer, hvorav de fleste fortsatt gjelder spesialisthelsetjenesten. Resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer publiseres fem ganger årlig på helsenorge.no.

Pakkeforløpene for kreft er utvidet til å dekke 28 kreftformer, og Helsedirektoratet har nå under utvikling pakkeforløp for hjerneslag, psykiske lidelser og rusavhengighet.

Ny modell for spesialistutdanning av leger, fastsatt i spesialistforskriften som trådte i kraft 1. mars 2017, legger et tydeligere, helhetlig myndighetsansvar til Helsedirektoratet. Legeforeningens skal bidra bl.a. ved at spesialitetskomiteene gir faglige råd til Helsedirektoratet. Dette vil legge til rette for at spesialitetsstruktur og spesialistutdanning sees i sammenheng med sykehusenes organisering og behandlingstilbud.

Boks 6.2 Helsedirektoratets rolle som fag- og myndighetsorgan er styrket

Helsedirektoratet skal:

  • fastsette nasjonale kvalitetskrav for behandlingstjenester som grunnlag for planlegging og oppgavefordeling mellom sykehusene

  • utarbeide nasjonale faglige retningslinjer og nasjonale kvalitetsindikatorer

  • vedta fordeling av nasjonale tjenester og utvalgte regionale behandlingstjenester etter søknad fra regionale helseforetak

  • innføre en ordning for nasjonal utlysning av nasjonale/regionale behandlingstjenester på fagområder der det er identifisert et behov

  • utvikle pakkeforløp på nye områder

  • ivareta myndighetsansvar for spesialistutdanningen for leger

Ved Stortingets behandling av Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) stilte Helse- og omsorgskomiteen seg bak forslaget om at det innføres nasjonale kvalitetskrav for utvalgte behandlingstilbud. Flertallet (H, Frp og V) støttet videre at godkjenning av få regionale behandlingstjenester som kan lokaliseres fra 0–3 steder i hver helseregion, også omfattes av en godkjenningsordning. Flertallet merket seg at den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester legges til Helsedirektoratet, og at dette også vil omfatte godkjenningsordning av utvalgte regionale behandlingstjenester. Flertallet støttet intensjonen om at det skal være et skille mellom faglige og politiske beslutninger. Flertallet ba videre om at den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale behandlingstjenester vurderes i forbindelse med anbefalingen om ny styringsmodell som Kvinnsland-utvalget skal legge fram.

Departementet tilrår at den nasjonale godkjenningsordningen for nasjonale tjenester legges til Helsedirektoratet og at ordningen utvides til også å omfatte utvalgte regionale behandlingstjenester. Forslaget innebærer at Helsedirektoratet vil fatte endelig vedtak om fordelingen av nasjonale behandlingstjenester og utvalgte regionale behandlingstjenester innad i helseregionene etter søknad fra regionale helseforetak. I tillegg skal myndighetene kunne utlyse opprettelse av nye regionale eller nasjonale behandlingstjenester etter identifisert behov. Dette vil bidra til å sikre mer likeverdige behandlingstilbud og tilgjengelighet til spesialiserte tjenester og kompetanse som pasienter har behov for.

Nasjonal samordning – «variasjon» som inngang til forbedringsarbeid

Helsetjenester ytes i utgangspunktet til innbyggerne nær der de bor. Det betyr at de fleste typer av behandlinger blir utført på mange sykehus over hele landet. Det gjør det mulig å sammenlikne sykehusene. Slike sammenlikninger viser at det er stor variasjon – både i bruken av tjenestene, hvor effektivt tjenestene utføres, hvor tilgjengelig helsehjelpen er og hvilken kvalitet tjenestene har. Noen sykehus er mer effektive enn andre. Selv når sykehusene er like effektive, kan kvaliteten variere. Noen pasienter får kanskje behandling som ikke er nødvendig, eller en annen type behandling enn de kanskje trenger. Ventetid til helsehjelp kan også variere mye mellom sykehus.

Noe av denne variasjonen er naturlig og ønskelig eller skyldes forhold utenfor det enkelte sykehus sin kontroll. Dette kan f.eks. skyldes forskjeller i sykdomsbildet blant innbyggerne i ulike opptaksområder. For å nå målet om en likeverdig helsetjeneste er det nødvendig at variasjon som ikke er ønsket eller godt begrunnet reduseres. Samtidig gir kunnskap om variasjonen sykehusene store muligheter til å lære av hverandre. Sykehus som ikke utnytter kapasiteten så godt, må lære av sykehus som er mer effektive. Sykehus som leverer en tjeneste med høy kvalitet, skal lære bort til sykehus som ikke har like god kvalitet. Ved å sammenlikne seg med hverandre kan sykehusene få et bedre bilde av hva som er et rimelig nivå på bruken av definerte tjenester, f.eks. innen ortopedi. De regionale helseforetakene har de siste årene fått i oppdrag å identifisere indikatorer og publisere tall som måler variasjon – både i kapasitetsutnyttelse, forbruk, tilgjengelighet og kvalitet. Helseregionene skal bruke denne informasjonen i sin styring av sykehusene med sikte på å understøtte lokalt forbedringsarbeid. Helseregionene er også bedt om å utveksle erfaringer om metodikk og erfaringer for å redusere ventetid og uberettiget variasjon.

Gjennom arbeidet knyttet til variasjon som departementet har initiert, er det synliggjort hvordan nasjonal samordning av data og utveksling av erfaringer på tvers av regioner og sykehus kan identifisere utfordringer og muligheter for forbedring. Ansvaret for å gjennomføre omstillings- og endringsprosesser vil fortsatt ligge lokalt. Den nasjonale samordningen i dette arbeidet vil imidlertid være et viktig bidrag å identifisere og utnytte potensialet for læring på tvers i helsetjenesten.

Nasjonal samordning – private aktører og avtalespesialister

Kvinnsland-utvalget la til grunn at det offentlige også i framtida vil være hovedleverandør av helsetjenester, men at private leverandører vil være et viktig supplement til det offentlige. Utvalget mener at det bør synliggjøres i styringsdialogen på hvilken måte kjøp av tjenester fra private leverandører har vært vurdert i de løpende kapasitetsvurderingene, og det bør bli mer samordning og standardisering av innholdet i og utforming av avtalene. Praksis og rutiner for hvordan pasientene informeres og tiltak for å øke helsepersonellets kompetanse for ordningen med fritt behandlingsvalg bør også omtales.

De regionale helseforetakene leverte i juni 2017 forslag til tiltak for å bedre samhandlingen mellom sykehusene og private avtaleparter. Tiltakene skulle også inkludere private med godkjenning gjennom fritt behandlingsvalgordningen, særlig der det er vesentlige forskjeller i kapasitetsutnyttelsen mellom ulike institusjoner, og tilgjengeligheten derfor kan forbedres gjennom å utnytte disse forskjellene. De foreslåtte tiltakene innebærer bl.a. å videreutvikle etablerte samarbeidsarenaer og -rutiner mellom helseforetak og private og å legge til rette for økt bruk av informasjonstjenestene for valg av behandlingssted blant pasienter og helsepersonell. Departementet legger til grunn at de regionale helseforetakene følger opp de foreslåtte tiltakene.

Stortinget slo gjennom behandlingen av prioriteringsmeldingen i 2016 fast at de foreslåtte prinsippene for prioritering skal gjelde for spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at også pasientbehandling som gjennomføres av avtalespesialistene skal være underlagt disse prinsippene. Avtalespesialistene har imidlertid etter gjeldende regler ikke anledning til å vurdere og tildele pasientrettigheter. Det tas sikte på å gi avtalespesialistene både rett og plikt til å tildele pasientrettigheter innen utgangen av stortingsperioden (2017–2021). De regionale helseforetakene skal i løpet av høsten 2017 utrede og foreslå konkrete pilotprosjekter som skal prøve ut rettighetsvurdering i tilknytning til avtalespesialistpraksis.

Nasjonal samordning – oppfølging av felleseide selskaper

Samordning mellom regionene har også vært gjort gjennom etablering av selskaper/foretak som de regionale helseforetakene eier i fellesskap. Virksomheten i de felles eide selskapene er enten spesialisthelsetjenester eller støttefunksjoner som er nødvendige og sentrale forutsetninger for at det kan ytes spesialisthelsetjenester. Styring og oppfølging blir ivaretatt av de administrerende direktørene i de regionale helseforetakene gjennom foretaksmøter og oppfølgingsmøter. Departementets styring overfor de felleseide selskapene skjer gjennom krav i oppdragsdokumenter eller foretaksmøter i de regionale helseforetakene, som så har ansvar for gjennomføring.

Kvinnsland-utvalget vurderte om det ville bli mer effektiv styring av de felleseide selskapene hvis eierskapet ble overført til departementet. Utvalget konkluderer med at eierskapet til selskapene bør videreføres, og legger i denne sammenheng vekt på at det nivået som er ansvarlig for å sørge for spesialisthelsetjenester også bør ha ansvaret for eierstyringen av selskapene. Utvalget mener at rapportering og oppfølging bør inngå som en fast del av den etablerte styringsdialogen mellom departementet og de regionale helseforetakene.

Dette ble fulgt opp i foretaksmøtet i januar 2017 da det ble stilt krav om at de regionale helseforetakene må sørge for at de felleseide nasjonale foretakene har rammebetingelser som sikrer en utvikling i tråd med fastlagte mål og strategier. Det skal ved behov rapporteres på status for felleseide foretak i oppfølgingsmøter med departementet. Dette gjelder bl.a. ved beslutninger som har betydning for nasjonal samordning og nasjonale målsetninger, og ved ev. uenigheter av betydning for gjennomføring av samordnende tiltak.

Boks 6.3 Oversikt over felleseide selskaper

Luftambulansetjenesten HF, hovedkontor Bodø (2004)

Pasientreiser HF, hovedkontor Skien (2009)

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF, hovedkontor Gjøvik (2013)

Nasjonal IKT HF, hovedkontor Bergen (2014)

Sykehusbygg HF, hovedkontor Trondheim (2014)

Sykehusinnkjøp HF, hovedkontor Vadsø (2015)

Nasjonal samordning – IKT-området

Kvinnsland-utvalget mener det er behov for bedre nasjonal samordning av det strategiske IKT-arbeidet. For å sikre samarbeid og utvikling i tråd med de nasjonale målene, foreslår utvalget at det gjøres en samlet gjennomgang av roller og oppgaver for de ulike aktørene. Dette får støtte fra høringsinstansene. Samtidig legger utvalget vekt på at det er viktig å sikre gjennomføring av de igangsatte regionale utviklingsprosjektene. Det er også viktig å sikre drift av eksisterende (regionale) systemer fram til en nasjonal samordning realiseres.

For å øke sektorens gjennomføringsevne på IKT-området må den nasjonale samordningen i helse- og omsorgstjenesten styrkes. De samlede ressursene må benyttes mer effektivt.

Helse- og omsorgsdepartementet skal gjøre en samlet gjennomgang av roller, ansvar og oppgaver innenfor nasjonal IKT-utvikling i helse- og omsorgssektoren. Se nærmere omtale av IKT og digitalisering i del III, kapittel 10.

Utvikling av tjenestetilbud lokalt – helseforetakenes rolle

En viktig premiss for regjeringen for å utvikle spesialisthelsetjenesten videre, er at helseforetakene skal få større frihet til å innrette tjenestetilbudet med utgangspunkt i lokale behov og forutsetninger. Regjeringen har i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) slått fast at alle helseforetakene skal utarbeide utviklingsplaner i samarbeid med kommuner og andre aktuelle aktører i løpet av 2018. Planene skal ha tidshorisont fram til 2035, og være basert på felles metodikk for framskrivinger av kapasitetsbehov. Slik har regjeringen lagt til rette for at blir det lagt et felles rammeverk for den framtidige utviklingen. Helseforetakenes utviklingsplaner skal legge rammene for det totale helsetilbudet i regionen, og være grunnlaget for det som skal inngå i den neste nasjonale helse- og sykehusplanen som skal legges fram i 2019.

Når de overordnede rammene er lagt, kan sykehusenes oppmerksomhet i enda større grad rettes mot utviklingen av tjenestetilbudet lokalt. Dette skal skje i samarbeid med pasienter og brukere, ansatte, kommunene, private institusjoner, avtalespesialister og andre aktuelle aktører.

Kvinnsland-utvalget la vekt på behovet for å understøtte prinsippene i samhandlingsreformen og at dette bør gjenspeiles både i organisering og ledelse og styrenes kompetanse. Utvalget foreslår at styrene bør settes sammen slik at de samlet sett har helsefaglig kompetanse, kompetanse om primærhelsetjenesten og forvaltnings- og samfunnskompetanse, samt at nivået som har ansvaret for samordning og samarbeid med universitets- og høgskolesektoren bør ha medlemmer med tilknytning til denne sektoren. Departementet vil vurdere dette i forbindelse med valg av nye styrer. Utvalget legger også vekt på at det bør være enhetlig praksis som sikrer observatørstatus med møte-, tale og forslagsrett i styrene for lederne av brukerutvalgene. Det er nå gjennomført felles praksis i samsvar med dette i alle regioner.

Utvalget peker på at det bør være faste arenaer for samarbeid med kommunene i sykehusenes nedslagsfelt og at ansvaret for å inngå samhandlingsavtaler og å følge disse opp lokalt er klart definert. Departementet har også merket seg at utvalget viste til flere gode eksempler på modeller for samhandling der kommunene i sykehus-/helseforetaks-området har gått sammen om felles organisering for å bli en mer likeverdig part i samhandling og samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid. I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) slo regjeringen fast at en viktig forutsetning er at den faglige og organisatoriske nettverksfunksjonen mellom sykehus internt i helseforetak og mellom helseforetak styrkes og blir mer forpliktene. Nettverkene skal bidra til å sikre god oppgavefordeling, samarbeid om pasientforløp, bemanning, utdanning av helsepersonell og hospiterings- og ambuleringsordninger. Regjeringen vil arbeide for at flere oppgaver desentraliseres til mindre sykehus, når tjenesten kan leveres med god kvalitet. Regjeringen la videre til grunn at regionsykehusenes rolle i de faglige nettverkene i helseregionene og i de ulike pasientforløpene skal tydeliggjøres. Dette ble fulgt opp i foretaksmøte 4. mai 2016 der det ble lagt til grunn at i den videre utvikling av sykehustilbudet i hele landet, må alle sykehus samarbeide tettere enn i dag. Det skal være team av sykehus akkurat som det skal være team av helsepersonell. Små og store sykehus er gjensidig avhengige av hverandre. Store sykehus må f.eks. overlate oppgaver til mindre sykehus, for å utnytte felles kapasitet og kompetanse.

Hvor stor frihet helseforetakene får, er bl.a. avhengig av hvor detaljerte styringskrav departementet stiller. Det er derfor en balansegang mellom politisk styring fra departementet og Stortinget, og graden av autonomi for helseforetakene.

Det bør arbeides videre med å identifisere områder med potensiale for mer lokal autonomi, samtidig som en sikrer at utviklingen skjer innenfor rammen av nasjonal helsepolitikk og faglige krav til tjenesten. Det vil bli sett nærmere på dette i tilknytning til arbeidet med neste nasjonal helse- og sykehusplan.

Ledelse og intern organisering

I forbindelse med Stortingets behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ble stedlig ledelse løftet fram som et sentralt begrep. Komitéens flertall (Ap, H, Frp, KrF og Venstre) fremmet følgende forslag som fikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse blir hovedregelen ved norske sykehus.»

I foretaksmøte 4. mai 2016 med de regionale helseforetakene ble det gitt følgende føringer om stedlig ledelse:

«Foretaksmøtet viste til at hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid og faglige og organisatoriske nettverksfunksjonen mellom sykehus, og at organiseringen bør understøtte dette. Foretaksmøtet viste til at Stortinget ved behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan gjorde følgende anmodningsvedtak: «Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse bli hovedregelen ved norske sykehus.»
Vedtaket gir helseforetakene en viss fleksibilitet til å utforme ledelsesmodeller tilpasset lokale behov, men foretaksmøtet presiserte at stedlig ledelse skal være hovedregelen jf. Stortingets vedtak. Foretaksmøtet presiserte at kravet om stedlig ledelse ikke er til hinder for bruk av tverrgående klinikker. I en tverrgående klinikkstruktur må klinikklederen påse at det finnes ledere på de ulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedlig ledelse. Foretaksmøtet minnet samtidig om at helseforetakene må organisere virksomheten på en måte som sikrer at lovens krav til enhetlig ledelse blir oppfylt. Dette innebærer blant annet at alle ansatte i sykehuset skal vite hvem som er deres nærmeste leder, ref. rundskriv I-2/2013 om Lederansvaret i sykehus. Uavhengig av organisering skal det sikres god kommunikasjon og nærhet til nærmeste leder. Omstillingsprosesser og endring av organisasjonsmodell skal skje i samarbeid og i god dialog med ansatte og deres organisasjoner.»

Regjeringen har vedtatt ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft fra 1. januar 2017. Den nye forskriften er et sentralt virkemiddel som plasserer ansvar og beskriver helt grunnleggende krav som virksomheter i helsetjenesten må styre etter for å gi forsvarlige og gode helsetjenester, og for å forbedre tjenester som ikke er gode nok. Det er også gitt klare føringer til de regionale helseforetakene om at pasient- og kvalitetssikkerhetsarbeid skal være en integrert del av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS), og det skal utvikles felles tiltak og indikatorer på området.

Kvinnsland-utvalget viser til at spørsmålet om stedlig ledelse er et stadig tilbakevendende tema i den politiske debatten og at det mangler dokumentert kunnskap om effekter av de ulike organisasjons- og ledelsesmodellene. Utvalget mener derfor at departementet bør vurdere om det er godt nok kunnskapsgrunnlag på området, eller om det er behov for å sette i gang et evalueringsarbeid for å gjennomgå erfaringer med ulike organisasjons- og ledelsesmodeller. Departementet vil følge opp dette på egnet måte.

Vurdering av framtidig organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten står overfor betydelige utfordringer framover. Det vil bli sterk befolkningsvekst i byene, særlig i hovedstadsområdet. I andre deler av landet vil det være utfordringer knyttet til befolkningsstagnasjon eller -nedgang, kombinert med en aldrende befolkning. I tillegg til økt ressursbehov som følge av den demografiske utviklingen, gir den medisinske og teknologiske utviklingen stadig flere behandlingsmuligheter som vil utfordre de økonomiske rammene og behovet for personell.

Hensikten med ev. å endre organisasjonsmodell for spesialisthelsetjenesten må være å få en modell som er bedre enn den vi har i dag. Regjeringen har gjort viktige endringer i styringssystemet for å legge til rette for mer nasjonal styring og samordning. Regjeringen har med dette lagt grunnlaget for videre utvikling av spesialisthelsetjenesten med vekt på å styrke nasjonal normering og koordinering som virkemiddel for å oppnå mer likeverdige tjenester innenfor en regionalisert styringsmodell. Dette viser også at helseforetaksloven gir handlingsrom for ønsket politisk styring.

Det er ikke godtgjort at en annen styringsmodell vil imøtekomme kritikken som har vært rettet mot styringen av spesialisthelsetjenesten og de målsettingene som er angitt. Kvinnsland-utvalgets utredning, der et klart flertall går inn for at det fortsatt bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået, og synspunktene til flertallet av høringsinstansene, støtter vurderingen om at videreføring av dagens styringsmodell vil være den mest bærekraftige løsningen.

Erfaringer fra bl.a. gjennomføring av helseforetaksreformen og sammenslåingen av Helse Sør-Øst RHF viser at omfattende organisatoriske endringer krever mye lederressurser. Ledelses- og styringskraften framover bør innrettes mot å gjennomføre nødvendig omstilling og forbedring av tjenestene for å nå de helsepolitiske målene som skal møte de framtidige utfordringene. Departementet tilrår å videreføre dagens styringsmodell som det organisatoriske rammeverket for framtidig utvikling av pasientens helsetjeneste.

6.2 Regioninndeling

Kvinnsland-utvalget hadde som en del av sitt mandat å vurdere inndelingen i helseregioner. Utvalget avgrenset vurderingene til å gjelde Helseregion Sør-Øst, og begrunner dette med at det har vært lite diskusjon om regioninndeling i de andre regionene.

Ved regionaliseringen av helsetjenesten på 70-tallet ble det lagt til grunn at det skal være ett regionsykehus i hver helseregion. Det er fire regionsykehus i Norge. Utgangspunktet har vært at befolkningens behov for tjenester i størst mulig grad skal kunne dekkes innenfor helseregionene. Helseregionene har en dekningsgrad som innebærer at 92–98 pst. av pasientene får behandling innen egen bostedsregion. Oslo universitetssykehus HF (OUS) har den største andelen av lands- og flerregionfunksjoner og dekningsgraden er derfor størst i Helseregion Sør-Øst (98 pst.). I Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) har regjeringen slått fast at spesialisthelsetjenesten fortsatt skal planlegges og dimensjoneres med utgangspunkt i geografiske helseregioner.

Om Helseregion Sør-Øst

Helseregion Sør-Øst ble opprettet i 2007. Flere utredninger og stortingsmeldinger hadde tatt opp utfordringene med mangelfull samordning og koordinering som følge av at grensene mellom Helseregion Sør og Helseregion Øst skilte nærliggende sykehus i hovedstaden.

Helseregion Sør-Øst har et befolkningsgrunnlag på om lag 2,85 mill. innbyggere og er stor sammenliknet med de andre helseregionene. Prognoser indikerer en befolkningsøkning i regionen fram mot 2030 på om lag 0,5 mill. innbyggere, tilsvarende 18,9 pst. Økningen er størst i opptaksområdene til Oslo-sykehusene og Akershus universitetssykehus, med en anslått vekst på om lag 25 pst. Andre helseforetak i regionen vil måtte tilpasse seg lavere befolkningsvekst og en relativt sett eldre befolkning. Det er kapasitetsutfordringer i Oslo og Akershus og i investeringsplanene for Oslo universitetssykehus HF er det bl.a. planlagt for etablering av et nytt stort akuttsykehus på Aker.

Oslo universitetssykehus HF er regionsykehus for Sør- og Østlandet og er sykehuset med flest nasjonale behandlingstjenester. Oslo universitetssykehus HF består av de tidligere foretakene Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Aker sykehus og Ullevål sykehus, og ble etablert etter flere års debatt om hvordan en best kunne utnytte fagmiljøene ved disse sykehusene. Vurderingen var at det beste ville være å samle fagmiljøene i ett helseforetak. Vel halvparten av aktiviteten ved Oslo universitetssykehus HF er knyttet til pasienter fra opptaksområdene til andre sykehus i Helseregion Sør-Øst.

Oslo universitetssykehus HF ivaretar flere viktige roller i Helseregion Sør-Øst. Sykehuset er en «motor» for fagutviklingen og har en svært sentral plass i fagråd og fagutvalg i regionen, i tråd med forutsetningene som regjeringen la til grunn i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Oslo universitetssykehus HF er den største bidragsyteren i regionen når det gjelder forskning, har store oppgaver innen utdanning av helsepersonell og i beredskapssammenheng har sykehuset en nøkkelrolle i koordinering og kriseledelse på vegne av Helse Sør-Øst RHF.

Kvinnsland-utvalgets vurdering

Utvalgets vurdering tar utgangspunkt i debatten om regionen, der det blir hevdet at regionen er uhensiktsmessig stor, og at dette har gitt et for stort kontrollspenn og lange styringslinjer. Utvalget framhever imidlertid at i et planleggingsperspektiv må størrelsen på regionen også vurderes i lys av at den dekker et område med stor befolkningskonsentrasjon. Organisering av dette området i én helseregion gir mulighet for å samordne pasienttilbud og vurdere funksjonsfordeling for et stort opptaksområde.

Et annet viktig element for vurderingen, er om det er ønskelig å etablere flere regionsykehus, eller øke egendekningen i andre helseforetak ved å fordele regionale behandlingsfunksjoner til flere sykehus slik at pasientene behandles andre steder enn i dag.

Et samlet utvalg mener at Oslo universitetssykehus HF bør opprettholdes som regionsykehus i regionen. En gjennomgang foretatt av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) viser at det er begrenset potensiale for å øke dekningsgraden i ev. nye regioner gjennom å fordele regionfunksjoner fra Oslo universitetssykehus HF til flere helseforetak. En ev. oppdeling av regionen kan derfor i liten grad knyttes til en anbefaling om å flytte deler av pasientbehandlingen, for slik å sikre pasientgrunnlag og høyere egendekning i ev. nye regioner. Oppsummeringen av evalueringen som Sintef har gjort av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst, tilsier at det ikke er forhold ved organiseringen av Helse Sør-Øst som har gitt negative utslag på driften. Dette støttes også av andre tall som illustrerer utviklingen i helseregionen de siste årene.

Utvalget vurderte tre alternative inndelinger av helseregionen, og konsekvensene av en ev. deling. Utvalget vurderte ett alternativ der Helseregion Sør-Øst deles i to regioner, og to alternativer for å dele Helseregion Sør-Øst i tre nye regioner. Gitt utvalgets tilrådning om ikke å etablere flere regionsykehus, vil det ved en ev. deling av Helseregion Sør-Øst være én eller to regioner som ikke har eget regionsykehus. En viktig premiss er derfor at arbeidsdelingen mellom Oslo universitetssykehus HF og de andre helseforetakene i hovedsak bør være som i dag. Utvalget vurderte konsekvensene av en deling ut fra tre tilnærminger:

  • vurdering opp mot kriterier for legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning

  • konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

  • omstillings- og implementeringskonsekvenser

Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, effektivitet, samhandling og medvirkning

Mindre regioner/flere regionale helseforetak vil kunne legge til rette for tettere styring og oppfølging av helseforetakene. Dette vil også kunne legge til rette for å få flere og mindre helseforetak, med kortere styringslinjer. Flere og mindre regioner kan bidra til høyere legitimitet gjennom flere styremedlemmer, flere arenaer for brukerinnflytelse og medvirkning fra ansatte, samt legge bedre til rette for samarbeid og samhandling med kommuner og helse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrenser vil øke ved en deling, og regionen/regionene som ikke har regionsykehus vil bli sterkt avhengig av Oslo-regionen. Ved etablering av regioner uten regionsykehus vil det derfor måtte etableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den/de andre region(ene). Avtalene må understøttes av finansieringsordninger og administrativ oppfølging, som vil innebære mer byråkrati. Det vil være usikkerhet knyttet til om sykehusene vil være lojale til inngåtte avtaler. Dette må følges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrømmer vil også gi usikkerhet knyttet til økonomistyring.

Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer

Helse Sør-Øst RHF står foran store investeringsprosjekter. Deling av regionen vil innebære usikkerhet om planlagt framdrift for disse. Gjennomføring av investeringer krever både tilgang på likviditet og økonomisk bæreevne for å betjene nåværende og framtidige låneopptak. Mindre regioner vil gi mindre muligheter for omfordeling av likviditet.

Oslo universitetssykehus HF har en spesiell rolle i regionen. En stor andel av pasientene bor i opptaksområdet til andre helseforetak. Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle når det gjelder å fastsette rammebetingelsene for sykehuset. Dersom Oslo universitetssykehus HF skulle tilhøre en klart mindre region, er det sannsynlig at staten vil måtte ta et større ansvar for rammebetingelsene for dette sykehuset.

Omstillings- og implementeringskonsekvenser

Det vil være ledelses- og styringsmessig risiko forbundet med å gjennomføre en så omfattende omorganisering som en deling av regionen vil innebære. Endringer i regioninndelingen vil i en omstillings- og implementeringsfase også gi utfordringer knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld. Dette kan innebære konsekvenser for rekkefølge og tidsplan for gjennomføring av framtidige investeringer.

Flertallet i utvalget (11 av 16) mener at regioninndelingen bør videreføres som i dag. Mindretallet ønsker å dele Helseregion Sør-Øst, fordi regionen skiller seg ut i størrelse på en slik måte at den framstår for dominerende i forhold til de tre øvrige helseregionene.

Høringsuttalelsene

To tredeler (61 av 91) av høringsuttalensene omtaler ikke regioninndelingen spesifikt, men flere høringsinstanser gir generelt uttrykk for at de ikke ønsker endringer i dagens organisering. Sju høringsinstanser, bl.a. Legeforeningen, tar eksplisitt til orde for at Helseregion Sør-Øst må deles. Flere av disse viser til at inndelingen i helseregioner bør følge inndelingen i nye folkevalgte regioner.

22 høringsinstanser støtter at dagens regioninndeling videreføres. Disse høringsinstansene er enige i vurderingene om at Oslo universitetssykehus HF bør opprettholdes som regionsykehus for hele regionen og legger vekt på at det ikke er hensiktsmessig med regioner uten regionsykehus. Helseforetakene i Helseregion Sør-Øst mener at regionen bør videreføres som i dag. F.eks. viser Akershus universitetssykehus HF til at det er etablert prosesser og fagnettverk som fungerer godt for hele regionen og at Oslo universitetssykehus HF sin betydning som regionsykehus tilsier at det er nødvendig å opprettholde et tett samarbeid mellom Oslo universitetssykehus HF og de øvrige helseforetakene i regionen. Akershus universitetssykehus HF mener også at det er nødvendig med et beslutningsnivå som kan håndtere spørsmål om pasientstrømmer innad i regionen. Videre at den store befolkningsveksten i Oslo og Akershus tilsier at utfordringene må håndteres samlet i hovedstadsområdet. Vestre Viken HF peker på at oppdeling av Helse Sør-Øst RHF ville kreve et omfattende avtaleverk mellom regionen uten og regionen med regionsykehus. En slik deling vil være ressurskrevende, og medfører ytterligere byråkratisering. I tillegg ville den være mindre egnet til å ivareta gode prosesser.

Vurdering

Departementet støtter Kvinnsland-utvalgets vurderinger om at Oslo universitetssykehus HF bør videreføres som regionsykehus for Sør-Østlandet. Mye av samlingen av fagområder ved Oslo universitetssykehus HF har vært gjort ut fra et faglig ønske om samling for å ha ett senter i Norge med stort nok volum for å bli gode, også i internasjonal sammenheng. Det å bygge opp fagmiljøer og infrastruktur er en prosess som tar mange år. Et nytt regionsykehus etablert på Sør-Østlandet ville bli en konkurrent til andre regionsykehus ved rekruttering av spesialisert helsepersonell og kunne skape utfordringer for fagmiljøene i andre deler av landet. Det er heller ikke geografiske hensyn som tilsier behov for mer desentralisering av regionale behandlingsfunksjoner, utover det som skjer gjennom faglig utvikling.

Kvinnsland-utvalget har belyst at det ville ha omfattende konsekvenser å dele Helseregion Sør-Øst og dette synet får støtte i høringsuttalelsene. Departementet legger bl.a. vekt på følgende:

  • Deling av regionen vil gjøre det vanskeligere å planlegge pasientbehandlingen, som følge av at mange pasienter vil bli behandlet i en annen region enn der de bor. Dagens regionstruktur bygger på en god logikk i forhold til pasientstrømmer og arbeidsdeling mellom sykehus og helseforetak. Hoveddelen av pasientstrømmene går mellom regionsykehuset og de øvrige helseforetakene. Ved deling av regionen ville det måtte etableres mer omfattende styringsmekanismer og avtaler, med tilhørende administrative funksjoner, mellom regionen som har regionsykehus og den/de andre regionene.

  • Hvis regionen blir delt, vil det bli stor ubalanse mellom regionen med regionsykehus og region(er) uten regionsykehus. Regionsykehusene har en sentral rolle i de faglige nettverkene i helseregionene og i de ulike pasientforløpene, og regjeringen har forutsatt i nasjonal helse- og sykehusplan at denne rollen skal tydeliggjøres. Det vil være risiko for at faglige drivkrefter bidrar til at flere sykehus enn det som er ønskelig, bygger opp regionale behandlingsfunksjoner. Dette vil kunne føre til at kompetanse trekkes til Sør- og Østlandsområdet fra andre deler av landet.

  • Deling av regionen vil kunne svekke det regionale forskningssystemet og utdanningsaktiviteten. Universitetssykehusene og regionsykehuset er viktige nav i forskning og utdanning for hele helseforetaksgruppen. Særlig er deres rolle avgjørende for spesialistutdanning for leger der rotasjon til universitets-/regionsykehus i mange tilfeller er avgjørende for å kunne gjennomføre hele spesialistutdanningen.

  • Deling av regionen vil gripe inn i de omfattende investeringsplanene som er lagt. Regionens samlede økonomi er lagt til grunn som forutsetning for de prioriterte byggeprosjektene, bl.a. Vestre Viken HF og Oslo universitetssykehus HF, og etter hvert Sykehuset Innlandet HF. Ved en oppdeling av regionen vil det bli en mindre økonomi med tilsvarende mindre finansielt handlingsrom for å håndtere store investeringsprosjekter enn hva som er tilfellet i Helse Sør-Øst. Investeringene ved Oslo universitetssykehus HF skal foregå over mange år, og foretaket skal håndtere gjeld over mange ti-år etter dette. Gitt deling av økonomien vil det i større grad enn i dag måtte bli et nasjonalt ansvar å sørge for rammebetingelser ved Oslo universitetssykehus HF. Erfaringene fra 1990-tallet med styring av statssykehusene (Radiumhospitalet og Rikshospitalet) indikerer at det kan være flere utfordringer knyttet til en slik løsning.

  • Kostnader og risiko ved omstillingen vil være betydelig. Det vil gi utfordringer i en omstillings- og implementeringsfase knyttet til oppgjør av fordringer og gjeld mellom helseforetak og regionale helseforetak og mellom nye regioner og departementet. En hovedutfordring vil være knyttet til å synkronisere behovene for tilbakebetaling av fordringer med tilbakebetaling av gjeld, som også kan påvirke rekkefølge og tidsplan for gjennomføring av framtidige investeringer.

  • Det vil bli en stor utfordring med organisering av IKT-området for å ivareta den regionale innretningen på det omfattende digitale fornyingsprosjektet og moderniseringen av IKT-infrastrukturen som er iverksatt.

  • Det vil være ledelses- og styringsmessig risiko forbundet med å gjennomføre en så omfattende omorganisering som en deling av helseregionen vil innebære, uten at det er godtgjort klare faglige gevinster. Det har tatt flere år å samle regionen og få resultater av dette. Deling av regionen vil være en langt mer komplisert prosess som må forventes å ta betydelig lengre tid å gjennomføre, og ta oppmerksomhet bort fra utviklings- og forbedringsarbeid.

Departementet mener at det er synliggjort få gevinster ved å reversere utviklingen og dele Helseregion Sør-Øst, men at store negative konsekvenser ved en deling tilsier at regioninndelingen med dagens fire helseregioner bør videreføres.

6.3 Eiendomsforvaltning

Som en del av mandatet utredet Kvinnsland-utvalget også eierskap til og forvaltning av bygg for de ulike organisasjonsmodellene som skulle vurderes. I rapporten har utvalget sett spesielt på områdene organisering, etablering av husleieordninger, krav til nivå på vedlikehold og tilstandsgrad for sykehusbygg og profesjonalisering av eiendomsfunksjonene.

Organisering

Dagens organisering av spesialisthelsetjenesten er basert på at det enkelte helseforetak eier sykehusbyggene, og selv er ansvarlig for å forvalte disse innenfor den samlede økonomiske rammen. Midler til vedlikehold må prioriteres opp mot løpende drift og investeringer. I de fleste helseforetakene er det etablert egne eiendoms- og driftsavdelinger som disponerer vedlikeholdsbudsjettet. Prioritering av midler til vedlikehold i det enkelte helseforetak er i stor grad knyttet opp mot den økonomiske bæreevnen. I alle regionene har de regionale helseforetakene en rolle når det gjelder koordinering og standardisering.

I enkelte helseforetak, bl.a. helseforetakene i Helseregion Midt-Norge og i Helse Bergen HF, er det etablert ordninger med internhusleie for å synliggjøre arealkostnader. Internhusleieordningen i Helse Bergen HF har som hovedformål å synliggjøre for leietaker hva det koster å bruke de ulike lokalene, og å allokere nødvendige midler til drift og vedlikehold. Leien skal være kostnadsdekkende og bygger ellers på de samme prinsippene som ordinære leieforhold i privat sektor. I husleieordningene i Helseregion Midt-Norge er det ikke en direkte kobling mellom fastsatt husleie og avsatte midler til drift og vedlikehold.

Helse Nord RHF utreder nå en modell med internhusleie i helseforetakene i regionen etter mal fra Helse Bergen HF. Helse Vest RHF tar sikte på å ta i bruk en modell med internhusleie i alle helseforetakene når nytt felles datasystem for eiendomsforvaltning er tatt i bruk.

Byggherreansvaret for store utbygginger er organisert noe ulikt mellom regionene. I Helseregion Sør-Øst har det regionale helseforetaket byggherreansvaret. I de andre regionene har det enkelte helseforetak byggherreansvar.

Utvalget peker på ulike tiltak som bør settes i verk for å få til bedre strategisk styring, finansiering og profesjonalisering av bygningsmassen i spesialisthelsetjenesten. Et flertall (11 av 16) mener det bør etableres egne eiendomsforvaltningsenheter på regionalt nivå. Tre medlemmer støtter en modell med ett nasjonalt helseforetak og mener derfor at det bør opprettes et nasjonalt eiendomsselskap. Høringsinstansene gir liten støtte til organisatoriske endringer i form av etablering av regionale- eller et nasjonalt eiendomsselskap. Ingen av helseforetakene som har uttalt seg om organisering av eiendomsforvaltningen, eller de regionale helseforetakene, tilrår regionale eiendomsselskap.

Departementet mener mulige fordeler med å organisere eiendomsforvaltningen i egne selskaper enten regionalt eller nasjonalt, kan være økt profesjonalisering, økt kostnadseffektivitet og sterkere kompetansemiljøer. Dette må ses opp mot ulemper som mer byråkratisering, mulig monopoldannelse og redusert påvirkning og kompetanse lokalt. Regjeringen har signalisert at den ønsker å gi større handlefrihet til de lokale helseforetakene. Etablering av nasjonale eller regionale eiendomsselskap vil ikke støtte opp om en slik ønsket utvikling. Departementet vil derfor ikke tilrå at det legges opp til å gjøre organisatoriske endringer i helseforetakenes eiendomsforvaltning.

Etablering av husleieordninger mv.

Flertallet i utvalget (14 av 16) tilrår etablering av en ordning med kostnadsdekkende husleie. Flere av høringsinstansene mener at etablering av husleieordninger kan være et mulig virkemiddel for mer effektiv arealutnyttelse. Det er imidlertid en forutsetning at ordningen innrettes slik at den gir riktige insentiver og har reelle konsekvenser for leietakerne. Flere av høringsinstansene påpeker at en kostnadsdekkende husleie vil flytte penger fra pasientbehandling til vedlikehold dersom det ikke følger med friske midler. Det blir også poengtert at internhusleie kan innføres innenfor dagens styringsregime og organisering.

Departementet støtter synspunktet fra utvalget om at etablering av internhusleie innenfor det enkelte helseforetaket kan være et mulig virkemiddel for mer effektiv arealutnyttelse og verdibevaring av sykehusbyggene. Departementet mener at dette må utredes nærmere, herunder om dette skal gjøres til en obligatorisk ordning for alle helseforetak. Departementet vil understreke at internhusleie kan innføres innenfor dagens styringsregime og organisering.

Kvinnsland-utvalget viser til at deler av dagens bygningsmasse ikke er tilfredsstillende. De planlagte investeringene vil i seg selv bidra til å bøte på dette i årene som kommer, da det jevnt over er de helseforetakene med dårligst bygningsmasse som har satt i verk eller planlegger å oppgradere eller investere i nye bygninger.

Departementet mener at det innenfor dagens styringsmodell og de gitte budsjettrammene for spesialisthelsetjenesten, bør utredes hvordan det kan legges bedre til rette for verdibevarende vedlikehold av sykehusbygg.

Profesjonalisering av eiendomsfunksjonene

Utvalget ser et potensiale for å profesjonalisere eiendomsfunksjonene. Flertallet viser bl.a. til videreutvikling av Sykehusbygg HF som et viktig tiltak for å oppnå dette med sikte på at foretaket skal få et helhetlig ansvar for bygging og drift av helsebygg. Sykehusbygg HF kan legge til rette for standardisering, samordning, læring og erfaringsoverføring på viktige områder. De fleste høringsinstansene har ikke kommentert dette forholdet særskilt, men enkelte høringsinstanser påpeker at rollen til Sykehusbygg kan utvikles ytterligere for å legge til rette for standardisering, kunnskapsdeling og læring.

Departementet ser i likhet med utvalget et potensiale i å profesjonalisere eiendomsfunksjonene. Gjennom opprettelse av Sykehusbygg HF mener departementet at vi allerede har etablert en kompetent og effektiv organisasjon som også kan bygge opp kompetanse på de områder som utvalget peker på, spesielt innenfor forvaltning, drift og vedlikehold.

Departementet mener at Sykehusbygg HF bør gis en mer sentral rolle i strategiske analyser, systematisering av kunnskap og anbefalinger for å sikre en helhetlig utvikling av bygningsmassen som også omfatter eksisterende bygg. Det må imidlertid legges til rette for at helseforetaket gis tilstrekkelig myndighet og økonomisk grunnlag for å ta denne rollen. Dette kan gjøres med mer aktiv eierstyring innenfor dagens styringsmodell.

6.4 Gjennomgang av inntektsmodellen

Det er åtte år siden dagens inntektsmodell til de fire regionale helseforetakene ble innført, jf. Stortingets behandling av budsjettforslaget for 2009. Kommunenes inntektssystem revideres om lag hvert tiende år gjennom egne offentlige utvalg. Kvinnsland-utvalget mener at det er naturlig at det i løpet av kort tid settes i gang et arbeid med å oppdatere modellen for fordeling av basisbevilgningen.

Departementet mener at modellen som fordeler basisbevilgningen mellom de fire regionale helseforetakene bør revideres. Departementet understreker at dette er en modell for fordeling av basisbevilgningen fra staten til helseregionene. Stortinget har gitt helseregionene et helhetlig ansvar for å levere helsetjenester til innbyggerne i sin region innenfor de økonomiske rammer Stortinget stiller til disposisjon. En ev. revidert modell for fordeling av basisbevilgningen må være i samsvar med denne ansvarsdelingen. Helseregionene har egne modeller for fordeling av bevilgningene ned på helseforetaksnivå som reflekterer behov og særtrekk i den enkelte region. For å sikre størst mulig legitimitet bør gjennomgangen gjøres av et offentlig oppnevnt utvalg, slik det ble gjort ved siste gjennomgang, jf. Magnussen-utvalgets NOU 2008: 2.